Агранулоцитозы.

Определение
Агранулоцитозы — состояние, характеризующееся значительным снижением количества гранулоцитов, в основном нейтрофилов, или их полным отсутствием в периферической крови. Существует взгляд, что термин «агранулоцитоз» следует использовать при уровне гранулоцитов ниже 0,75*10 /л и общем количестве лейкоцитов менее Ы0/л.

Эпидемиология
Приобретенные агранулоцитозы чаще встречаются у женщин старше 40 лет, их частота варьирует в широких пределах, по данным многих авторов диагностируются у одного больного на 1200 населения. Врожденные агранулоцитозы диагностируются очень редко.

Этиология и патогенез
Этиологическими факторами в развитии агранулоцитоза являются медикаменты: стрептомицин, гентамицин, пенициллин, чаще левомицетин (хлорамфеникол), амидопирин, анальгин, антитиреоидные, противосудо-рожные средства, бутадион, ПАСК, пипольфен, левамизол, химиопре-параты цитостатическото действия, лучевые агенты, химические вещества (бензин, бензол, толуол, ксилит, алкоголь), некоторые инфекции (малярия, брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз), вирусы (гепатита, гриппа) и др. При неустановленной роли определенного этиологического фактора говорят об идиопатическом агранулоцитозе.
Патогенез миелотоксических агранулоцитозов заключается в прекращении продукции нейтрофилов вследствие цитолитического, антиметаболического, аллергического действия, присущего этиологическому фактору. Иммунный агранулоцитоз может быть аутоиммунным (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе и др.) или связанным с образованием антител к экзогенным антигенам — гаптенам.

Классификация
Выделяют приобретенные и врожденные формы гранулоцитопении (ней-тропении). Первые могут встречаться в виде самостоятельного заболевания

или быть одним из синдромов, сопровождающих течение различных патологических процессов. По клиническому течению дифференцируют острые и хронические нейтропении, по патогенезу — миелотоксические и иммунные. Различают также агранулоцитозы, в возникновении которых имеют значение определенный этиологический фактор и идиопатические формы с неустановленной этиологией.

Примерная формулировка диагноза:
1. Агранулоцитоз, развившийся на фоне применения левомицетина, протекаю-щий с глубокой гранулоцитопенией, осложнившийся бронхопневмонией.
2. Идиопатическая форма агранулоцитоза с выраженной ангиной, лихорадкой.
3. Агранулоцитоз иммунного генеза с лихорадкой, незначительным увеличением селезенки.

Клиника
Основные клинико-гематологические признаки острых агранулоцитозов: выраженная интоксикация на фоне ангины, афтозного стоматита, яз-венно-некротического поражения небных дужек, язычка, твердого неба, десен, иногда желудочно-кишечного тракта, легких, печени, половых органов; нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов (шейные, подчелюстные и др.); глубокие изъязвления тканей могут сопровождаться обильными кровотечениями из разрушенных сосудов; при некротической энтеропатии возможно развитие перфорации кишки и перитонита; пневмонии отличаются скудными физическими и рентгенологическими данными; нередко встречаются нарушения функции печени и почек. Поражение гранулоцитопоэза, как правило, характеризуется абсолютной нейтропенией и снижением абсолютного количества лейкоцитов; в гемограмме могут встречаться единичные бластные и плазматические клетки, увеличено количество эозинофилов; в миелограмме обычно преобладают промиелоциты и миелоциты, число зрелых нейтрофилов снижено вплоть до полного отсутствия, обнаруживаются относительный лимфоцитоз и увеличение числа плазматических клеток; нередко наблюдаются также изменения эритро- и тромбоцитопоэза.
Хронические нейтропении представляют собой отдельную нозологическую форму или синдром при различных заболеваниях. Среди них выделяют идиопатическую форму с отсутствием указаний на воздействие какого-либо этиологического фактора и требующую лечения лишь при диагностированных инфекциях. Иммунная форма по своему патогенезу не отличается от механизма развития острых иммунных
нейтропении.
Врожденные нейтропении по своему патогенезу и клинико-гематологи-ческой картине представляют собой гетерогенную группу заболеваний. Приводим некоторые из них.
Инфантильный генетический агранулоцитоз (болезнь Костмана) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерными признаками являются тяжелые инфекции, приводящие к гибели больных через 5—10 мес после рождения, абсолютная глубокая нейтропения, в миелограмме преобладают промиелоциты, более зрелые гранулоциты практически отсутствуют. Механизм развития гранулоцитопении обусловлен дефектом гемопоэтических стволовых клеток

Наследственная нейтропения — заболевание аутосомно-доминантного типа, отличается доброкачественным течением. Склонность к инфекциям проявляется с первых месяцев жизни и с возрастом стихает. Патогенез развития нейтропении при различных вариантах заболевания не однозначен (нарушение созревания нейтрофилов в костном мозге, торможение поступления их в периферическую кровь, иммунные и регуляторные расстройства и др.).

Циклическая нейтропения также наследуется по аутосомно-доминантному типу, обычно проявляется в раннем детстве или юности. Как правило, в течение 3—5 дней наблюдаются выраженная нейтропения, лихорадка, инфекции, затем в среднем к 21-му дню больные практически выздоравливают. Прогноз относительно благоприятный, с возрастом клиническая симптоматика стихает. В основе патогенеза лежит ингибиция пролиферации стволовых клеток зрелыми нейтрофилами костного мозга, не исключается и дефект на уровне гемопоэтических стволовых клеток.

Верификация диагноза
Диагностика основывается главным образом на характерной картине депрессии гранулоцитопоэза по данным исследований гемограммы, ми-елограммы и биоптата костного мозга, характерны язвенно-некротические поражения множественной локализации, нарушения функционального состояния почек и печени.

Лечение
Во всех случаях агранулоцитозов больным рекомендуется устранить фактор, явившийся причиной их развития. В системе лечения аутоиммунных форм заболевания применяют кортикостероидные гормоны в дозах 120—200 мг/сут.
Больных помещают в асептические условия. Им назначают неад-сорбируемые антибиотики. Комплексную массивную антибактериальную терапию назначают с учетом чувствительности выделенной Микрофлоры.
При иммунном агранулоцитозе используют кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты, плазмаферез (при наличии циркулирующих антител или иммунных комплексов), иногда спленэктомию. При хронических ней-тропениях наряду с лечением основного заболевания проводят плазмаферез.