Определение
Истинная полицитемия (ИП) — одна из форм хронических миелолейкозов с поражением клетки-предшествеиницы миелопоэза и неограниченной ее пролиферацией, сохранением ее способности к дифференцировке по 4 росткам, преимущественно эритроидному.

Эпидемиология
ИП по структуре и среднегодовым показателям заболеваемости лейкозами занимает 4-е место после хронического миелолейкоза. Наблюдаются семейные случаи ИП. Заболевают преимущественно люди старше 40 лет, мужчины несколько чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез (см. Гемобластозы)

Клональная природа миелопролиферации установлена исследованиями Г-6-ФД у больных ИП мулаток, гетерозиготных по этому ферменту: в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах выявлен только один тип этого фермента, в то время как в фибробластах костного мозга и кожи обнаружены оба типа его. Клоновое происхождение клеточного субстрата болезни доказывается также цитологическими исследованиями, установившими нарушения кариотипа в группах хромосом С, CD и G. Дефекты хромосом (псевдоплоидия, анеуплоидия, структурные аберрации) не встречаются в лимфоцитах. Не исключена роль увеличения пула эритропоэтиичувствительпых клеток в патогенезе.

Радиологическими исследованиями показано, что при ИП эритропоэз резко усилен, выявлена нормальная его топография. Эритропоэз постепенно уменьшается в плоских костях, а с развитием миелофиброза и остеосклероза — ив трубчатых.

Классификация
Начальная (I) стадия ИП характеризуется минимальными клиническими и гематологическими проявлениями; НА и НВ стадии — эритремиче-ские — с развернутой картиной процесса, отсутствием или наличием миелоидной метаплазии селезенки; III стадия — анемическая — может сочетаться с депрессией тромбо- и лейкопоэза, в этой стадии наблюдаются плетора, сплено- и гепатомегалия с миелоидной их метаплазией. Возможны исходы в острый лейкоз, хронический миелолейкоз, гипоплазию кроветворения, миелофиброз.

Примерная формулировка диагноза:
1. Истинная полицитемия с несколько увеличенным количеством эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, с незначительным увеличением селезенки (начальная стадия).
2. Истинная полицитемия с выраженным эритроцнтозом, тромбоцитозом н лейкоцитозом, увеличением селезенки и печени, тромбозами (эритремическак стадия).
3. Истинная полицитемия, протекающая с анемией, депрессией тромбо- и лей-копоэза, прогрессирующей сплено- и гепатомегалией (анемическая стадия).

Клиника
ИП характеризуется длительным и относительно доброкачественным течением. Кожа лица, ушей, кончика носа, дистальных отделов конечностей и видимые слизистые больных имеют красно-цианотичную окраску различной степени выраженности. Частыми жалобами являются головная боль, головокружение, утомляемость, бессонница, чувство «тяжести» в голове, шум в ушах, онемение и пощипывание в пальцах, иногда нарушения зрения. Исследование глазного дна выявляет застойные извитые сосуды, отек соска зрительного нерва, в редких случаях эмболию центральной артерии сетчатки. У больных могут наблюдаться параличи, эпилептоидные припадки, прогрессирующее снижение памяти и работоспособности, депрессия. Редко встречаются язва двенадцатиперстной кишки или желудка, кровотечения из варикозно расширенных вен пишевода, желудка, кишечника, тромбозы мезентериальных сосудов.

ИП можно заподозрить у мужчин с количеством эритроцитов более 5,7»109/л, гемоглобином более 177 г/л и гематокритом более 52%, а у женщин с количеством эритроцитов более 5,2«109/л, гемоглобином более 172 г/л и гематокритом 48—50%. С прогрессированием процесса эти показатели обычно возрастают, присоединяется умеренно выраженный тромбоцитоз и лейкоцитоз с появлением в крови единичных метамие-лоцитов и миелоцитов. Вязкость крови увеличивается в 5—8 раз, СОЭ резко замедлена. Длительность жизни эритроцитов нормальная или укороченная, иногда определяется повышенная секвестрация их в селезенке. Масса циркулирующих эритроцитов увеличена.
Пунктат костного мозга часто разбавлен периферической кровью, поэтому более целесообразно исследовать гистологические препараты. Для ИП характерно уменьшение содержания жирового костного мозга, гиперплазия трех ростков миелопоэза, количество эритро- и нормобластов иногда может быть умеренно повышенным.

ИП в стадии миелофиброза сопровождается спонтанной нормализацией показателей гемоглобина и эритроцитов, нарастанием числа лейкоцитов со сдвигом до незрелых форм, появлением эритробластов в гемограмме, быстрым увеличением размеров селезенки и печени.

Верификация диагноза
Диагностика ИП основывается на данных гемограмм, состояния костномозгового кроветворения и клинической симптоматики. Дифференциальную диагностику проводят со вторичными эритроцитозами, встречающимися при гипоксии (врожденные «синие» пороки сердца, пневмо-склероз, адаптация к условиям высокогорья), некоторыми опухолями (почки, мозжечок и др.), патологией почек (локальная почечная ишемия, гидронефроз, поликистоз, стеноз почечных артерий и др.), тромбозом печеночных вен (синдром Бадда — Киари), циррозами печени, висцеральным туберкулезом и др.

ИП следует дифференцировать от наследственных эритроцитозов (фамильная полицитемия, первичный эритроцитоз), чаще носящих семейный характер. Они встречаются в различных географических областях, в нашей стране очаги заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования впервые выявлены среди жителей Чувашской АССР. Основные дифференциально-диагностические критерии ИП и семейно-наследственного эритроцитоза представлены в табл. 39.1.
При вторичных и наследственных эритроцитозах способность к пролиферации элементов эритроидного ростка костного мозга значительно повышена. Отмечено, что при эритроцитозах количество PAS-положи-тельных эритроидных элементов больше, чем при ИП.
При семейных эритроцитозах может развиться ДВС-синдром, обусловленный избыточным содержанием тромбопластических субстанций в эритроцитах. При этом чаще выявляется гиперкоагуляция, сопровождающаяся тромбозом, геморрагии встречаются реже.

Лечение
В начальной стадии ИП, протекающей лишь с увеличением содержания гемоглобина и эритроцитов, применяются обычно 2—3 кровопускания (по 500 мл крови каждые 3—5 дней с последующим введением больным адекватных количеств реополиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия). При высоких показателях АД и атеросклерозе объем кровопускания составляет ежедневно 200—250 мл до снижения гема-токрита и числа эритроцитов в периферической крови. У больных с исходно высоким тромбоцитозом в условиях кровопускания может возникнуть повышенный риск развития тромботических осложнений.

В последние годы с успехом применяют эритроцитаферез, позволяющий удалять из организма больного 1000—1200 мл эритроцитов, плазма с дезагрегационным средством реополиглюкином возвращается в кровяное русло, в отличие от кровопускания цитаферез не вызывает гипопроте-инемии, снижения объема циркулирующей крови и гиперкоагуляции.

Показанием для назначения цитостатической терапии является развернутая стадия заболевания.
Миелосан применяют внутрь по 4—6 мг в день (курсовая доза в среднем 300 мг). Препарат отменяют, когда число лейкоцитов и тромбоцитов снижается до 4*10 /л и 100»109/л соответственно. Курс лечения обычно длится 2—2,5 мес. При резко выраженной плеторе прием миелосана сочетают с кровопусканиями или эритроцитаферезом. Поддерживающее лечение миелосаном в дозах 2—4 мг в неделю начинают не ранее чем через 3 мес после окончания основного курса терапии, когда исключена возможность кумулятивного действия препарата.
При использовании имифоса (внутримышечно по 50 мг через день, средняя курсовая доза 500—600 мг) чаще, чем при назначении других цитостатических препаратов, возникают цитопении, особенно тромбоци-топении, поэтому при наличии ее применять это средство не следует. Гемограмма исследуется перед каждым введением препарата. Назначают имифос больным с высоким мегакариоцитозом и тромбоцитозом, со значительно увеличенной селезенкой. Депрессивное влияние его на костномозговое кроветворение наблюдается в течение 6 нед и более после окончания лечения.

Миелобромол применяют внутрь по 250 мг ежедневно или через день, средняя курсовая доза 7500 мг, курс лечения 1,5—2 мес. Гемограмма исследуется 1 раз в 10 дней. Цитопения развивается реже чем при лечении миелосаном и имифосом. В стадии миелофиброза используют миелобромол или циклофосфан. При развитии тромбозов назначают антикоагулянты.
Возможно применение гидроксикарбамида (см. Хронический миелолей-коз). При тромбозах назначают антикоагулянты, при геморрагиях — трансфузии тромбоконцентрата, при гиперурикемии — аллопуринол.