Определение
Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У ряда больных связана с персистированием вируса гепатита В. Нередко возникает в цирротически трансформированной печени.
Метастатическая карцинома печени — злокачественная эпителиальная опухоль, первичный очаг которой расположен вне печени, например в желудке, толстой кишке, легком и др. В печени выявляются лишь метастазы. Относится к вторичным опухолям печени.

Эпидемиология
Чаще встречаются метастатические (вторичные), реже — первичные опухоли печени. Среди первичных опухолей преобладает гепатоцеллюлярная карцинома. Ранее в развитых странах соотношение метастатических и первичных опухолей печени у впервые госпитализированных больных составляло 50 — 30:1. В настоящее время это соотношение снизилось до 7 — 15:1. Однако при дальнейшем наблюдении за больными, страдающими карциномами внепеченочной локализации, метастазы в печень выявляют все еще очень часто.
Частота гепатоцеллюлярной карциномы среди всех злокачественных опухолей, выявляемых у более часто поражаемых мужчин, колеблется от 1—5% в развитых странах до 50—60% в Мозамбике.

Этиология и патогенез
Большая роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы отводится носительству вируса гепатита В, при котором генный аппарат вируса может как бы ассоциироваться с генным аппаратом гепатоцита. ДНК вируса гепатита В оказывается связанной с хромосомами гепатоцита. Другим канцерогенным фактором является афлатоксин — продукт обмена желтого плесневого гриба, широко распространенного в экваториальной Африке и Азии. Особенно часто встречается на пищевых продуктах, хранящихся вне холодильников. Афлатоксин повреждает печень. Канцерогенное действие его представляется доказанным, однако суть канцеро-
генного эффекта пока не вполне уточнена. Гепатоцеллюлярная карцинома часто встречается в странах, где распространено носительство вируса гепатита В. В Уганде она сочетается с носительством в 40%, в Гонконге — в 70%, на Тайване — в 80%, в Сенегале — в 93% случаев. В странах с высокой заболеваемостью гепатоцеллюлярной карциномой в пищу человека попадает большое количество афлатоксина — в Таиланде — 45 нг/кг в день, Мозамбике — 222,1 нг/кг в день. Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы в развитых странах коррелирует с частотой носи-тельства вируса гепатита В и, по-видимому, с количеством потребляемого алкоголя. В частности, по нашим наблюдениям [Хазанов А. И., Ив-лев А. С, Семенцов П. Н., 1988], гепатоцеллюлярная карцинома особенно часто развивается на фоне вирусно-алкогольных циррозов печени.Классификация

В основном предложены морфологические классификации гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее распространено деление на узловую, массивную и диффузную формы. Нами разработана классификация (1988), включающая основные клинические варианты заболевания: ге-патомегалический (около 50% больных), кистозный (3—5%), циррозо-подобный (около 25%), гепатонекротический или абсцессовидный (6— 10%). иктеро-обтурационный (6—10%), маскированный (6—10%).

Примерная формулировка диагноза:
1. Циррозоподобная форма гепатоцеллюлярной карциномы правой доли печени с умеренным нарушением функции органа. Портальная гипертензия, стойкий асцит.
2. Аденокарцинома восходящей кишки. Крупный одиночный метастаз в правой доле печени с сохраненной функцией ее.

Предварительный диагноз
Для большинства вариантов гепатоцеллюлярной карциномы характерны боль в правом подреберье, лихорадка (чаще субфебрильная), слабость, вздутие живота, гепатомегалия. Анемию, лейкоцитоз выявляют редко. СОЭ повышена у 55—70% больных.
Характерно повышение активности ГГТФ, щелочной фосфатазы, АсАТ, ГДГ и ЛДГ сыворотки крови. Активность хотя бы одного из этих ферментов повышена у 98—99% больных, страдающих клинически выраженными формами гепатоцеллюлярной карциномы. Чаше патологически изменены 2—4 фермента из перечисленных выше пяти.
Повышение концентрации а-фетопротеина сыворотки крови (определяемое радиоиммунологическим и иммуноферментным методом) выявляют у 85% обследованных. Прямое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет восьмикратное по сравнению с нормой повышение концентрации а-фетопротеина сыворотки крови.
Радионуклидная сцинтиграфия и УЗИ печени при первом исследовании позволяют выявить признаки опухоли (очагового поражения) у 75% об-следованных. Оба метода дают по 10—20% ложноположительных результатов. Чаще всего гипердиагностика допускается в отношении больных с крупноузловыми циррозами печени и очаговой жировой дистрофией печени.

На этом этапе дифференциальная диагностика проводится с метастатиче-скими карциномами печени (см. ниже), а также доброкачественными опухолями. При доброкачественных опухолях в отличие от гепатоцеллюлярной карциномы выявляют четкие ровные границы очагового поражения. Активность ГГТФ, щелочной фосфатазы, АсАТ. ГДГ, ЛДГ сыворотки крови при доброкачественных опухолях печени не изменена. Дифференциально-диагностическое значение этого теста у больных, страдающих одновременно циррозом печени и алкогольной гепатопатией, снижено. Восьмикратного и большего повышения концентрации а-фетопротеина при доброкачественных опухолях не наблюдается практически никогда. При доброкачественных опухолях роста размеров опухоли в течение 3 мес также не наблюдается. В противоположность этому при клинически выраженных формах гепатоцеллюлярной карциномы этот интервал наблюдения достаточен для выявления явных признаков прогрессирования заболевания.

Необходимо также дифференцировать гепатоцеллюлярную карциному от других причин значительного увеличения размеров печени: 1) при алкогольных гепатопатиях, как правило, отсутствуют признаки очагового поражения печени, концентрация а-фетопротеина в норме или слегка повышена; 2) застойные гепатомегалии кардиального происхождения часто сочетаются с другими признаками недостаточности кровообращения — одышкой, тахикардией, периферическими отеками; электрокардиографическое, рентгенологическое исследование и УЗИ сердца позволяют уточнить характер заболевания.

Известное диагностическое значение имеет уменьшение размеров печени, наблюдаемое при строгом соблюдении режима абстиненции, а также ограничении двигательного режима.
При метастатической карциноме печени результаты исследования ГГТФ, щелочной фосфатазы, АсАТ, ГДГ, ЛДГ близки к таковым при гепатоцеллюлярной карциноме. Высокие концентрации а-фетопротеина наблюдаются как исключение. У 30—45% больных повышена концентрация карциноэмбрионального антигена сыворотки крови.

При проведении радионуклидной сцинтиграфии и УЗИ печени выявляют данные, близкие к таковым у больных гепатоцеллюлярной карциномой. Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводят тщательное обследование ряда органов для исключения возможной первичной локализации опухоли (гастроскопия, колоноскопия или ректороманоскопия в сочетании с ирригоскопией, рентгенография грудной клетки, УЗИ поджелудочной железы и почек, осмотр молочных желез и маммография у женщин).
Особое внимание уделяется возможности первичной локализации в пред-стательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются относительно курабельными.

Окончательный диагноз
В процессе верификации диагноза используют также компьютерную томографию, которая позволяет выявить опухоли печени размером более 3 см у 80% обследованных. При целиакографии опухоли
подобных размеров выявляют у 60—65% обследованных. Окончательным подтверждением диагноза служат данные морфологического исследования опухоли.
Верификация метастатической опухоли проводится по тем же принципам. Важную роль играет обнаружение первичной локализации опухоли и морфологическое подтверждение злокачественного характера ее.

Лечение
Гепатоцеллюлярная карцинома подлежит хирургическому удалению. Чаще это выполнимо при опухолях левой доли. В отдельных случаях возможна пересадка печени. Однако в целом среди всех причин пересадки печени злокачественные опухоли составляют 5—10%. Более 50% приходится на цирроз печени.

При невозможности хирургического лечения обсуждается целесообразность химиотерапии. Различные сочетания адриамицина, фторурацила. блеомицина и карминомицина обычно заметного эффекта не дают, побочные действия химиотерапии значительны.
Одиночные, сравнительно небольших размеров метастазы карцином ободочной кишки (особенно правой ее половины) в отдельных случаях подвергают оперативному лечению — резекции сегмента или доли. Химиотерапия проаодится в основном по принципам лечения первичных локализаций карцином. Эффективность лечения повышается при введении препарата (типа фторурацила, фторафура) в печеночную артерию.